上文說到一個襯職的心理師在進行心理衡鑑時
在我所受的訓練及有限的了解中應該是：
「(1)在一個明確的架構下，(2)可以適當地應用心理學的知識與方法，(3)不斷以辨證的方式來澄清資料與假設間的關係，然後回應醫師所提出的臨床問題。」
所以這邊牽涉到幾個概念
第一個便是明確的架構
第二個是應用心理學的知識與方法
再來就是辨證與澄清資料與假設間的關係
我們可以一個一個來看看這些變項的內涵所指陳的為何
礙於精神科疾病的病理未知性與多樣性
因此絕大多數的疾病診斷都是以症狀學作為診斷的基礎
(所以有時候精神科醫師也會被同行嘲諷knownothing and do nothing，外科則是know nothing but do everything、內科則是know everything but do nothing…)
而DSM-IV就是臨床診斷的主要架構(或是ICD-10)
有興趣的版友可以參考DSM-IV的內容
接下來我們以精神疾病為例
當今天一個病患經過醫師轉介過來
因為懷疑他有精神疾病
但是就是不知道可能是哪種精神疾病時
心理師首先要找出這個病患是否具有下列核心症狀：妄想、幻覺、思考障礙、怪異行為
這四項是構成診斷精神病的核心症狀
因此當在衡鑑過程中若發現個案呈現疑似上述症狀時
(比如說個案對著椅子比劃十字架口中念念有詞後才坐下，又或是對心理師表示自己是玄天上帝九龍神女的十九世弟子，這次住院是為了超渡凡間一切苦難而來，甚至他可能會當場在衡鑑室中面對你開始將身上的衣服全部脫掉，並在你瞠目結舌的當下，開始焦躁不安地默唸大悲咒等等 )
心理師這時候除了必須將張大的嘴巴合起來
強裝鎮定專業 並且找尋逃跑路線外
腦海中也要開始一系列的資料蒐集與排除的過程
首先必須問的就是這到底是不是精神症狀？
還是僅只是宗教信仰？還是他只是想搞我！(躺著也中槍)
再來就是這症狀是否可能為醫學狀況所引起
(有沒有腦傷?其他內外科疾病，通常這是醫師便會先行排除)
是否可能為藥物濫用所引起(這是很棘手但是必須要澄清的問題)
在這些可能性都排除後
接下來便是思考在精神病的範圍下
他還有三個可能性的診斷
分別是精神病(急性期精神病、類精神分裂症、精神分裂症)
再來是情感性精神分裂症
最後是情感性疾患伴隨精神症狀
每一種疾病診斷的納入排除條款都不一樣
( 詳情請見DSM-IV附錄A部分，非常好用!!!)
因此若對於架構不明確
我們常常便會見樹不見林
我聽過一段對話
充分的說明了人們如何一知半解的錯誤應用診斷條件而妄加定論：
某SP_師A：「我覺得那個某某某應該是自閉症唷!!(語氣肯定)」
某SP_師B：「是喔，怎麼說呢?」
某SP_師A：「因為他經過我旁邊的時候眼睛都沒有看我，然後在資源教室裡面，人家都用走的，偏偏他老是用跑的耶……很怪吧!!!所以他應該是自閉症唷!!（得意）」
某SP_師B：「………那DSM你來寫就好了咩…(攤)」
按照某A的邏輯
那我在指導教授面前時
幾乎一直都是處在自閉症的狀態...
前面說到妄想、幻覺、思考障礙等等精神疾病的核心症狀
在這邊心理師必須對於這些臨床上的term有確實的了解
並不是說病患跟你說他不斷聽到有人在耳邊跟他說話就代表這是幻聽
詳細內容有興趣的可以參考
Fish‘s Psychopathology (2nd edn). John Wright & Sons.（孔繁鐘譯(1992): 精神醫學之症狀與病徵, 合記）
說到這個 我記得在我以前上班的時候
曾經發生過一件事情
那時有一位離職將近兩年多的護士
她有天在下班時間後恰巧途經這家醫院
於是就上去病房看看以前的老同事
而有位住院很久的病人也認識這位護士
於是很愉快的跟她聊了幾句
而大小夜護士交班時並沒有轉告離職同事來訪的事情
然後隔天醫師看診時：
病友：「醫師醫師！我昨天晚上看到那個XXX(離職護士)了耶！他跟我聊天聊了好久說~」
醫師：「……嗯恩，所以你有看到她，也有聽到她跟你說話？」
病友：「對呀對呀！！！我們聊了很多，她就站在護理站裡面跟我說話…」
醫師：「嗯，這樣呀……(噗)」
於是醫師在病歷上寫下該病患出現幻聽、幻視症狀並決定加藥治療
病友：「e04！……」
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